Inscription

Date limite d’inscription : 1er décembre 2021

Votre inscription ne sera confirmée qu’à réception du règlement de vos frais de participation.

Gouttes

Frais d'inscription

  • Non membre AALT : 45 €
  • Membre AALT : 35 €
Pour les inscriptions en présentiel, si réservation du déjeuner debout proposé sur place (facultatif) : 25€

Modes de paiement

  • Chèque à l’ordre d’AALT
  • Virement

Formulaire de demande d'inscription

Inscription
Genre *
Tout en majuscule
En minuscule avec la première lettre en majuscule
Vous avez coché l'option "membre" à (35 €), vous devez être à jour de cotisation pour 2021 ou régler une adhésion.
Inscription
Participation
En présentiel la journée aura lieu à l'Institut Louis Mathieu - Amphithéâtre Gabriel Faivre - CHRU de Nancy – Hôpitaux de Brabois
En distanciel vous recevrez le lien pour vous connecter à la rencontre en visioconférence
Déjeunera sur place *
Un déjeuner debout sera proposé au prix de 25 €
Merci de procéder au paiement avec vos frais d'inscription
Cotisation AALT 2021
Précisez ici : Nom, Prénom, Structure, Fonction, Adresse, Code postal, Ville, Email, Téléphone
Mode de paiement *
Votre virement devra inclure tous les frais bancaires qui sont à votre charge.
Les coordonnées bancaires seront indiquées dans l'email que vous recevrez à l'issue de cette demande d'inscription.
A envoyer à : Anna SPINOSA
Association des Acteurs Lorrains en Tabacologie
CHRU de Nancy - Unité de Coordination de Tabacologie
Bâtiment des spécialités médicales Philippe Canton
Rue du Morvan - 54 511 Vandœuvre-lès-Nancy
Merci d'indiquer le(s) nom(s) du(des) inscrit(s) lors du virement.
IBAN FR15 3000 2073 0000 0070 9719 Q54
Code B.I.C CRLYFRP | Banque : 0002 | Indicatif : 07300 | Numéro de compte : 0000709719Q | Clé RIB : 54 | Domiciliation : CL NANCY (07300)